| 現在のお住まい | |||||||||
| ● お名前 | ● フリガナ（全角カナ） | ||||||||
| ● TEL | ● FAX | ||||||||
| ● 現住所 | 都道府県
市区郡町 |
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| ● 建物種別 |
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| ● 間取り | ● エレベーター 有り | ||||||||
| ● 引越しされる人数 | 人 | ||||||||
| 引越先のお住まい | ||||||||
| ● 新住所 | 都道府県
市区郡町 |
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| ● 建物種別 |
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| ● 間取り | ● エレベーター 有り | |||||||
| プラン かならずチェックを入れてください。 | ||
| 箱づめは、お客様ご自身でなさいますか？ | はい いいえ | |
| 小もの類箱づめも、すべて任せたい。（ らくらくパック ） | はい いいえ | |
| 運ぶ荷物は？ | 全部 家具だけ 小物のみ | |
| 家電 | ||
| テレビ 台 | 冷蔵庫１・２ドア 台 | ガスレンジ 台 |
| テレビ30インチ以上 台 | 冷蔵庫３・４ドア 台 | 電子レンジ 台 |
| ビデオデッキ 台 | 冷蔵庫両開き 台 | ミシン 台 |
| パソコン 台 | 洗濯機 台 | こたつ 台 |
| ステレオ 台 | 乾燥機 台 | ヒーター・ストーブ 台 |
| ミニコンポ 台 | 掃除機 台 | 照明 台 |
| ラジカセ 台 | 電話器 台 | クーラー 台 |
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扇風機 台 | クーラー脱着工事 台 |
| 家具 | ||
| 洋タンス２枚扉 台 | ソファー１人掛 台 | ベッド シングル 台 |
| 洋タンス３枚扉 台 | ソファー２人掛 台 | ベッド セミダブル 台 |
| 洋タンス4枚扉以上 台 | ソファー３人掛 台 | ベッド ダブル 台 |
| 和タンス 台 | ソファーベッド 台 | ２段ベッド 台 |
| 整理タンス 台 | リビングテーブル 台 | ベビーベッド 台 |
| 衣装ケース 台 | 座敷テーブル 台 | 布団 枚 |
| 籐カゴ 台 | キッチンテーブル２人掛 台 | 机 台 |
| カラーボックス 台 | キッチンテーブル４人掛 台 | パソコンデスク 台 |
| ローボード 台 | キッチンテーブル６人掛以上 台 | 椅子 台 |
| コーナーボード 台 | キッチンチェアー 台 | 書棚 台 |
| ドレッサー 台 | 食器棚２枚扉 台 | 書籍みかん箱 台 |
| 下駄箱 台 | 食器棚３枚扉 台 | カーペット 台 |
| 食器棚４枚扉以上 台 | 座布団 枚 | |
| その他 | ||
| ピアノ 台 | ゴルフバック 台 | 骨董品 台 |
| エレクトーン 台 | スキー・スノボー板 台 | 絵画 台 |
| 自転車大人用 台 | 観葉植物小 台 | 仏壇 台 |
| 自転車子供用 台 | 観葉植物大 台 | 物干し竿 台 |
| スクーター・バイク 台 | 植木鉢 台 | 物干し台 台 |
| バイク125cc以上 台 | 屋外物置 台 | 金庫 台 |
| 自動車運搬 台 | 金庫40cm以上 台 | |
| ご要望 | |||||
| 上記項目に該当しない物がある場合、不要品の処分を希望する場合、その他ご希望などは下記へご記入ください。 |
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